输卵管上开“小窗”巧除宫外孕

　　从前：需切除输卵管

　　现在：保留输卵管、留住再孕力

精后30小时，借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，大约受精后第4天，早期胚泡进入宫腔，随后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖，进一步慢慢生长，孕育成早期妊娠囊。在受精卵迁移过程中，一旦不顺利，没有到达子宫，而停留在其他地方，这就会形成大家所说的宫外孕，也就是异位妊娠。近年来创伤小的腹腔镜技术日趋成熟，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“创伤小”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后治疗时间短、住院时间短、腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积，明显提高患者手术后的生活质量，深受广大患者欢迎。华都妇产医院自2007年开展初例腹腔镜下取胚术以来，已积累了丰富的临床手术经验，操作越来越熟练，目前已成功实施该手术上千例，成为春城宫外孕患者的一致选择。

　　宫外孕的临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

　　(一)急性宫外孕

1、症状

(1)停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6-8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20左右患者主诉并无停经史。

(2)腹痛　为患者就诊时较主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

(3)阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

(4)晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。

2、体征

(1)一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。

(2)腹部检查　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，避免二次发作出血使肿块增大变硬。

(3)盆腔检查　阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象象妊娠子宫破裂。

　　(二)陈旧性宫外孕

指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经避免二次发作内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后避免二次发作内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。

　　宫外孕传统开腹手术

宫外孕是较常见的妇科急腹症之一，常常被漏诊和误诊，这就增加了潜在的危险性。比较常见的宫外孕是输卵管妊娠，在停经后一至两个月内，受精卵越来越大从而撑破输卵管，造成大出血，引起休克甚至危及女性生命。宫外孕患者在早期与正常妊娠没有明显区别，但随着胚胎的长大可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端向腹腔流产，造成腹腔内出血，甚至因失血性休克威胁孕妇的生命。所以，要尽早诊断并及时作出相应处理。

过去，针对宫外孕的治疗，传统开腹手术是将妊娠所在的输卵管做切除处理，这样女性的生育能力就损失了一半，这对于有生育需求的女性来说，是一个非常沉重的打击。而且传统开腹手术还存在创伤大、恢复慢，腹部留下较长疤痕等缺点，让不少患者苦不堪言。但是对于严重内出血并发休克的患者，补充血容量的同时，手术抢救，迅速开腹夹住出血部位，控制出血，然后行输卵管切除术。同时，对停经时间长，怀疑为输卵管间质部妊娠或子宫残角妊娠者，应争取在破裂前确诊并手术，以防止可能威胁生命的出血。

　　创伤小术治疗宫外孕趋势

近年来创伤小的腹腔镜技术日趋成熟，广泛应用于妇产科领域，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“创伤小”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后治疗时间短、住院时间短、腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积、明显提高患者手术后的生活质量，深受广大患者欢迎。

西安华都妇产医院创伤小妇科采用腹腔镜下“开窗取胚术”治疗宫外孕，该技术使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头(直径为3-10mm)插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。手术时，只需要在患者腹部打开3个3毫米的小孔。

恢复后，仅在腹腔部位留有3个3厘米的线状疤痕，只有钥匙孔大小，可以说是创面小，痛楚小的手术。华都妇产医院腹腔镜下“开窗取胚术”，减轻了患者开刀的痛楚，同时使患者的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，较关键的是能够有效保留输卵管，手术只需在患者输卵管上开个小“窗”将孕囊取出，再将输卵管进行缝合即可，无需切除输卵管，也不会影响到输卵管的正常功能，非常适合有生育需求的女性，可以说是一种非常人性化的手术，该手术输卵管保留达95.65，为今后生育创造有利条件，非常适合有生育要求的女性。

　　如何及时及早发现宫外孕

随着医疗水平的发展，人们自我意识的提高，很多宫外孕患者都能早发现，从而得到及时救治。如果平素月经规律，当月经延期且末次月经周期中有性生活史时，大部分女性都会使用早早孕试纸来判断，这远远是不够的。

血HCG才是判断怀孕与否的金标准，月经延期超过一周时就应该自测早孕试纸，如果显示弱阳性或者阳性，就应该去正规医院查子宫及双附件彩超，以确定受精卵着床部位。

有些女性月经不规律，或者受精卵形成较晚，在停经37天时，常规彩超可能看不到孕囊，如果此时伴有一侧下腹部不适，或者不规则阴道出血，就应该三天后复查(三维阴超较准确)，三维阴超结果常显示：子宫内未见胚囊，可见增厚内膜;子宫旁一侧见边界不清、回声不均混合性包块;盆腔有积液;有些病例在宫旁包块内可见胚囊。如胚囊内见到胚芽及胎心搏动即为超声诊断宫外孕的直接证据(孕5周内B超很难见胚芽影像)。